以下の注意にご理解頂ける場合、最下段の「はい」ボタンを押して、インフルエンザ予防接種用問診票を入手してください。
一般的な注意点
インフルエンザの予防接種について、必要性や服反応についてよく理解しましょう。気にかかることや分からないことがあれば、予防接種を受ける前にかかりつけの病院までお問い合わせください。十分に納得できない時は、接種を受けないでください。予診表は、接種をする医師にとって、予防接種の可否を決める大切な情報です。基本的には、接種を受けるご本人が責任を持って記入し、正しい情報を接種医に伝えてください。
詳細は問診票の裏面をご覧ください。
予防接種のできない方
予防接種実施規則第6 条による接種不適当者（抜粋）
(1) 明らかな発熱を呈している者（通常は、37.5 度を超える場合を言います）。
(2) 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな者（詳細は問診票裏面４をご覧ください）。
(3) 当該疾病に係る予防接種の接種液の成分によってアナフィラキシーショックを呈したことが明らかな方（詳細は必ず問診票にご記入ください）。
(4) その他、予防接種を行うことが不適当な状態にある者。例えば妊婦の方通院中の産婦人科医師より接種許可の有無を確認されていない方や慢性的な疾患でかかりつけ医・主治医から接種許可の有無を確認されていない方を含みます（事前にかかりつけ医の先生に必ずご相談ください）。
持ち物
(1)予診票（必ずご記入ください）
(2)健康保険証
(3)診察券
(4)母子手帳（6歳以下の方）
(5)１回目の接種時は接種費（釣り銭が不足しております。釣り銭のないようご協力をお願いします）
(6)２回目接種または、１回目接種が延期になった方はチケット。
(7)一人親割引の方は一人親自給者証（受給者証がないと割引ができません）
インフルエンザ接種後のQ＆A
Q．注射の後は、どのような点に注意したらよいですか？
A (1)接種当日は普段どおりの生活でかまいません、激しい運動は避けてください。
(2)入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすらないようにして下さい。
(3)予防接種後、30分以内に急な副反応が起こることがありますので様子を観察しましょう。
(4)異常時にはクリニックとすぐ連絡が取れるようにしておきましょう。
(5)注射部位の腫れ、発赤、痛み等がみられることがあります。一過性で、通常２〜3日で直ります。
(6)高熱、異常な湿疹など、何か異常と思われたときは、速やかに診察を受けてください。
Q．インフルエンザ予防接種のワクチンで健康被害が発生した場合はどのような対応がなされるのですか？
A 健康被害の原因としてその予防接種を否定できない場合には、医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法による被害救済の対象となります。健康被害の内容、程度に応じて、厚生省の中央薬事審議会（副作用被害判定部会）での審議を経た後、医療費、医療手当、障害年金、遺族年金、遺族一時金等が支給されます。詳細な内容は、医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構（TEL：03-3506-9411）に御照会ください。
