新型コロナウイルス感染症の治療
原則入院対象の方は、療養施設や病院へ入院措置となります。
あゆみクリニックは、通常は、感染症病床を持っておりませんので、入院治療ができず行政との連携にてご自宅での療養になった軽症の方の投薬や安否確認などの療養支援治療をしますが、万が一病床が不足し在宅療養者が多数発生した状況下では、中等症の方も可能な限り入院が出来るまでの間できる限り治療を対応いたします。
ここでは、万が一に在宅で療養をする場合の当院の治療手順を記載します。
治療の手順
入院勧告・措置の対象者（改2020.10.24）
- 65 歳以上の方
- 呼吸器疾患を有する方
- 腎臓疾患，心臓疾患，血管疾患，糖尿病，高血圧症，肥満その他の事由により臓器等の機能が低下しているおそれがあると認められる方
- 臓器の移植，免疫抑制剤，抗がん剤等の使用その他の事由により免疫の機能が低下しているおそれがあると認められる方
- 妊婦
- 現に新型コロナウイルス感染症の症状を呈する者であって，当該症状が重度または中等度である方
- 上記①〜⑥までに掲げる者のほか，新型コロナウイルス感染症の症状等を総合的に勘案して医師が入院させる必要があると認める方
- 上記①〜⑦までに掲げる者のほか，都道府県知事が新型コロナウイルス感染症のまん延を防止するため入院させる必要があると認める方
症状の分類
軽 症
酸素飽和度（SpO2）96％以上、呼吸器症状なし・咳のみで息切れのない状態の方
多くは自然軽快しますが、急激に病状が進行することもあり、リスク因子（高齢や基礎疾患あるなど）の高いと判断した患者さんは、「入院」を行政に対し行い、ホテルなどの施設や病院で療養・治療となります。
※自宅療養者に対しては、投薬・治療を行います。
多くは自然軽快しますが、急激に病状が進行することもあり、リスク因子（高齢や基礎疾患あるなど）の高いと判断した患者さんは、「入院」を行政に対し行い、ホテルなどの施設や病院で療養・治療となります。
※自宅療養者に対しては、投薬・治療を行います。
※限定されますが、ロナプリーブ（抗体カクテル療法）の対象の方でご希望のある場合は、当院の発熱外来受診当日に投薬を実施します。
※下記発熱外来にて使用する薬剤についての下記載のロナプリーブを参照。
中等症 Ⅰ（呼吸不全なし）
酸素飽和度（SpO2）93％超96％未満、息切れがあり、肺炎所見が見られる状態
原則、当院より行政に入院要請を行い、入院の上で慎重な病状観察を行って発熱や呼吸器症状への対症療法が必要となります。
※病床へ入院または、施設に入所が出来ない状況（病床崩壊）の場合は、当院で陽性判定した方について重症化予防の投薬や点滴を行い患者さんが療養または病院へ入院が出来まで対応いたします。
原則、当院より行政に入院要請を行い、入院の上で慎重な病状観察を行って発熱や呼吸器症状への対症療法が必要となります。
※病床へ入院または、施設に入所が出来ない状況（病床崩壊）の場合は、当院で陽性判定した方について重症化予防の投薬や点滴を行い患者さんが療養または病院へ入院が出来まで対応いたします。
中等症 Ⅱ（呼吸不全あり）
酸素飽和度（SpO2）93％以下の病状の方
通常「高度医療を行える施設への入院」を検討することも必要のため当院より行政に入院要請を行い、入院の上で慎重な病状観察を行って下記の治療対応の検討が必要となります。
酸素マスクや経鼻カニューレによる酸素投与を行います。
→ 呼吸不全の原因を推定し、ネーザルハイフロー（鼻から高流量・高精度の酸素を投与する呼吸療法）やCPAP（経鼻的持続陽圧呼吸療法）などは避け、エアロゾルの発生や抑制を試みます。
→ 急速に増悪（肺浸潤影の急速進行など）する場合には、ステロイド（デキサメトゾン等のステロイド）の投与の検討を行います。
→ 酸素マスク使用等でもSpO2が93％を維持できなくなった場合、挿管を考慮する必要があります。（通常よりも早めの挿管、人工呼吸管理が望まれるとされています。）
→ 細菌性肺炎、ARDS（急性呼吸窮迫症候群）、敗血症、心筋障害、不整脈、急性腎障害、血栓塞栓症、胃炎・胃十二指腸潰瘍の併発に留意する必要があります。
※ 病床崩壊が発生し、入院が出来ない社会的状況の場合に限り、当院で陽性判定した方については、かかりつけ医の責に従い通常は入院が即必要な中等症で患者さんであっても在宅酸素療法や重症化予防のステロイド剤の投薬や点滴を行い、また在宅酸素療法の導入を含め患者さんが病院へ入院治療ができるまで対応をします。
※病床崩壊時は濃縮酸素機器が不足する場合があり、調達に最善を尽くしますが、在宅酸素量堂が出来ない場合もあります。
通常「高度医療を行える施設への入院」を検討することも必要のため当院より行政に入院要請を行い、入院の上で慎重な病状観察を行って下記の治療対応の検討が必要となります。
酸素マスクや経鼻カニューレによる酸素投与を行います。
→ 呼吸不全の原因を推定し、ネーザルハイフロー（鼻から高流量・高精度の酸素を投与する呼吸療法）やCPAP（経鼻的持続陽圧呼吸療法）などは避け、エアロゾルの発生や抑制を試みます。
→ 急速に増悪（肺浸潤影の急速進行など）する場合には、ステロイド（デキサメトゾン等のステロイド）の投与の検討を行います。
→ 酸素マスク使用等でもSpO2が93％を維持できなくなった場合、挿管を考慮する必要があります。（通常よりも早めの挿管、人工呼吸管理が望まれるとされています。）
→ 細菌性肺炎、ARDS（急性呼吸窮迫症候群）、敗血症、心筋障害、不整脈、急性腎障害、血栓塞栓症、胃炎・胃十二指腸潰瘍の併発に留意する必要があります。
※ 病床崩壊が発生し、入院が出来ない社会的状況の場合に限り、当院で陽性判定した方については、かかりつけ医の責に従い通常は入院が即必要な中等症で患者さんであっても在宅酸素療法や重症化予防のステロイド剤の投薬や点滴を行い、また在宅酸素療法の導入を含め患者さんが病院へ入院治療ができるまで対応をします。
※病床崩壊時は濃縮酸素機器が不足する場合があり、調達に最善を尽くしますが、在宅酸素量堂が出来ない場合もあります。
新型コロナ感染症の重症化度による
ステージ別投薬治療フロー
入院・入所が出来ない方の自宅療養について
その経験を活かし万が一の事態には、かかりつけ医としての職責を果たすべく、微力ながら行政機関と連携し在宅酸素療法やステロイド薬の投与や点滴などを駆使しながら病院への入院までの期間、微力ながら自宅療養者の支援、特に重症化予防に最善を尽くします。
発熱外来にて使用する薬剤について
- ロナプリーブ 【中和抗体薬】
中和抗体薬とも呼ばれています。新型コロナウイルスが増殖するのを防ぐために、体内に抗体を注入する治療法です。特に、2種類（カシリビマブ、イムデビマブ）の抗体を混ぜ合わせて点滴で約1時間程の時間で投薬するこの治療法は抗体カクテル療法とも呼ばれています。
理論としては、2つの抗体がウイルスの表面にあるスパイクたんぱく質に結合し、人の細胞に侵入するのを防ぎます。（下イラスト参照）参考サイト 中外製薬WEB(PDF)
このお薬は発症から7日以内の軽症から中等症、特に肺炎を起こしていない初期の患者に投与することで、ウイルスの増殖を阻止し、重症化を防ぐ効果があります。
効果は、初期に投与すると90％以上の効果があるとされている薬剤ですが、投薬には、過去に注射剤などで重篤なアレルギー症状（過敏症）を起こした方、妊婦又は妊娠している可能性のある女性、授乳婦、小児等、高齢者については慎重な検討が必要とされていますので当院では、春日部市及び隣接市町村区の当院よりお車で20分程度（半径10Km）にお住まいの方に限ります（春日部市、北越谷駅以北の越谷市、松伏町、さいたま市岩槻区等）。
また、薬剤在庫に限りがありますので、当院でPCR検査を実施して陽性となり新型コロナウイルス感染症と診断され、かつ投薬に同意をした方に限ります。
ロナプリーブ（抗体カクテル療法）投薬対象者
ロナプリーブ（抗体カクテル療法）の対象者については、下記の①〜③の全ての条件に該当する他 A 酸素投与を必要としないこと、B 投与開始日が発症日から7日程度であること、C お薬（ロナプリーブ）の成分に対し重篤な過敏症の既往歴がないと診察の上で判断した方に限られ極めて限定された患者さんへの投与になると予想され、適用の拡大と抗ウイルス経口薬の供給が望むところです。
- 新型コロナウイルス感染症患者、同居家族又は共同生活者等の濃厚接触者、又は 無症状の病原体保有者の方
濃厚接触者とは？
「濃厚接触者」の範囲については、同居家族、共同生活者に加え、高齢者施設や 医療機関（特に免疫抑制剤を多く使用する診療科）などにおいてクラスターが発生した場合など、確認された感染者と日常生活を常時共にする場合とします。 - 新型コロナウイルス感染症陽性者で次に該当する方のうち、下記の重症化リスク
因子（（１）〜（８））を少なくとも一つ有している方
重症化リスク因子とは？
（1）50歳以上、（2）肥満（BMI30以上）、（3）心血管疾患（高血圧を含む）、（4）慢性肺疾患（喘息を含む）（5）1型又は2型糖尿病、（6）慢性腎障害、（7）慢性肝疾患、（8）免疫抑制状態 - SARS-CoV-2 による感染症に対するワクチン接種歴を有しない者、又はワクチ
ン 接種歴を有する場合でその効果が不十分と考えられる方
ワクチンの効果が不十分と考えられる方とは？
「SARS-CoV-2 による感染症に対するワクチン接種歴を有しない者、又はワクチン接種歴を有する場合でその効果が不十分と考えられる者」の範囲については、免疫抑制状態[悪性腫瘍治療、骨髄又は臓器移植、原発性免疫不全症候群、コントロール不良の HIV、AIDS、鎌状赤血球貧血、サラセミア、末期腎不全、肝硬変（非代償性）、半年以内の放射線治療、免疫抑制剤の長期投与など]とされています。
- 新型コロナウイルス感染症患者、同居家族又は共同生活者等の濃厚接触者、又は 無症状の病原体保有者の方
- レムデシビル【ベクルリー】
この薬剤は、ベクルリーとも呼ばれCOVID-19患者に対して、世界ではじめて有効性と安全性が示されたウイルス薬で、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に対し、ウイルスの複製を作らせないようにして増殖させない様にする薬です。
細胞内に侵入したSARS-CoV-2は、RNA依存性RNAポリメラーゼという物質によって複製され、増殖します。ベクルリーは、RdRpによるRNA複製過程を阻害することでウイルス増殖を抑制します。
中等症患者さんにおいて、ベクルリーの5日間投与は標準療法と比較して臨床症状65%改善したとういう結果が得られています。
投与の方法としては、中等症Ⅰの患者さんに対し通常レムデシビルとして、1日1回1時間程点滴静注します。目安として、5日目まで投与し、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与します。
参考HP ギリアド・サイエンシズWEB - デキサメトゾン（ステロイド）
無症状の軽症を過ぎ発症初期のウイルス増殖期にはベクルリー等の抗ウイルス薬、そして発症から7〜10日以降の過剰な炎症反応が起こる時期には抗炎症薬が有効です。抗炎症薬としてはデキサメタゾンが国内では新型コロナに対し使用可能になっており、主に中等症Ⅰ以上の患者さんで酸素吸入が必要な呼吸不全が見られ、検査の結果、炎症反応が強い患者さんに点滴または服薬で投薬します。
（処方例 デキサメタゾン 6 mg 分1 10日間または 症状軽快まで）
糖尿病がある場合には，投与中の高血糖に留意し，必要時に血糖測定を行えること。 - モルヌピラビル（RNAポリメラーゼ阻害薬）
厚生労働省が特例承認した「モルヌピラビル」（商品名・ラゲブリオ）は、国内初の軽症者向けの飲み薬（抗ウイルス薬）です。「モルヌピラビル」は、体内の細胞に入ってしまった新型コロナウイルスの増殖をウイルスが増殖する時に必要とする酵素の働きを邪魔する物質が入っていて新型コロナウイルスが増殖のためにRNAを複製する際に新型コロナウイルス自身のＲＮＡにエラーを引き起こさせて新型コロナウイルスの増殖を防ぎます。
薬の効果を発揮するには、他の抗ウイルス薬と同じで症状が出てから5日以内の早期投与が必要で、ウイルスが大きく増える前の早い段階での投与が有効なお薬の為、一刻でも早い投与が高い臨床効果を発揮します。
臨床治験での効果は、入院または死亡のリスクを約30％減少させると発表されています。このお薬の最大のメリットは、飲み薬である点です。飲み薬だと、ご自宅で患者さん自身が1日2回、5日間飲んで簡単に服薬することができるという面では抗体カクテル療法や上記の点滴による投薬の抗ウイルス薬であるレムデシビルより、同時に多くの患者さんに簡単に投薬が出来るので昨今の新型コロナ感染症の感染爆発と言える状況を考えると社会的メリットが大きいお薬です。
しかし一方で世界的に使用されている薬剤のため現在国内への供給が不安定であり、抗体カクテル療法薬のロナプリーブと同様にお薬自体が厚生労働省の管理下にあり、令和4年1月現在、一部の医療機関での処方可能のお薬（当院は令和4年1月上旬を予定）であり、「新型コロナと診断されたら誰でもすぐに処方され服薬できる」というお薬ではなく発症5日以内の軽症または中等症患者」かつ「下記の少なくとも1つ以上の※重症化リスクを持つ」方になっています。
参考HP MSDのWEB
服薬条件の重症化リスクについて
- 61歳以上
- 活動性の癌（免疫抑制又は高い死亡率を伴わない癌は除く）
- 慢性腎臓病
- 慢性閉塞性肺疾患
- 肥満（BMI 30kg/m2以上）
- 重篤な心疾患（心不全、冠動脈疾患又は心筋症）
- 糖尿病
- ダウン症
- 脳神経疾患（多発性硬化症、ハンチントン病、重症筋無力症等）
- コントロール不良の HIV 感染症及び AIDS#
- 肝硬変等の重度の肝臓疾患
- 臓器移植、骨髄移植、幹細胞移植後
お薬のお渡しについて
現状、安定的な入手が可能になるまでは、一般流通は行われず、厚生労働省が所有した上で、対象となる陽性の方が発生した医療機関からの依頼に基づき、患者さんの最寄りの薬局にFAXなどで処方箋を送り、薬局の薬剤師が電話やオンラインで患者に服用方法や副作用などを説明したあと、運送業者を通じて薬が配送され服薬できる仕組みです。
投与方法（用法・用量）
18歳以上（18歳未満不可）の患者さんにモルヌピラビルとして 1回 800mg （4錠）を 1日 2回、5日間経口より服薬します。
服用の仕方- 1日2回（1回4カプセル）、5日間服用してください。
- 食事の有無にかかわらず服用できます。
- 決して2回分を1度に飲まないでください。飲み忘れに気が付いた場合には、1回分を飲んでください。 ただし、次の飲む時間が近い場合は、1回飛ばして次の時間に1回分を飲んでください。
- 万が一、薬が残ってしまった場合でも、絶対に他の人に譲らないでください。
- 症状が良くなった場合でも5日間飲み切ってください。
- 副作用等で中止する場合には、医師、看護師又は薬剤師に相談してください。
妊娠している女性、妊娠している可能性のある女性、又は妊娠する可能性のある女性
この薬は、動物実験で、催奇形性などが認められており、妊娠中に服用することで、胎児奇形を起こす可能性 があります。この薬の有効成分であるモルヌピラビルを投与した動物の胎児で有害な影響がみられました。- 妊娠している女性又は妊娠している可能性のある女性での使用はできません。
- 妊娠する可能性のある女性は、この薬を服用中及び服用終了後4日間は適切な避妊を行ってください。
- この薬を服用中又は服用終了後4日間までに妊娠した、あるいは妊娠していることがわかった場合は、すぐにご相談ください。
副作用について
これまでによくみられている副作用は、次のとおりです。- 下痢
- 吐き気
- 嘔吐
- 浮動性めまい（ふわふわする感覚）
- 頭痛
- 発疹
- 蕁麻疹（じんましん）
- 中毒性皮疹 （体の両側にみられる大小の赤い斑点状の 発疹等）
